Solicitud de Cobertura de Seguro Individual de Sepelio

Resolución S.S.N N° 37072/12
Nombre y Apellido (*) DNI (*) CUIL/CUIT
Estado Civil Sexo (*) Fec Nacimiento (*) Lugar de Nacimiento
Domicilio (*) Código Postal Localidad
Provincia Teléfono (*) E-mail(*)
NOU
Ex-Contaduría General del Ejército

Solicito el plan de Seguro Individual de Sepelio - Cobertura Prestacional - de El Surco Cia. de Seguros S.A. por la suma que tengo o pueda tener derecho en las condiciones convenidas con la aseguradora a quien me comprometo a abonar el premio correspondiente.

Forma de Pago
Cant. de cuotas (*)
Valor Cuota

Pago Fácil

CBU

Tarjeta de Crédito

Tipo de Cuenta CBU
Conforme a las Condiciones Generales Comunes
Solicito la inclusión de mi grupo familiar primario (*). Fecha máxima de ingreso: 74 años
Nombre y Apellido (*) Fec. Nac. (*) DNI (*) Parentesco (*)


Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.

El asegurado asume la carga de aportar los datos y documentos que le sean requeridos por El Surco Cía. de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activo y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la Aseguradora dará cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones UIF vigentes en la materia.

Artículo 5 de la ley 17418.

"Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de los peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, se hace nulo el contrato"

Exclusión de Otros Seguros.

Queda expresamente estipulado que ninguna de las personas aseguradas bajo esta póliza podrá ser incorporada o incorporarse en el futuro a otro seguro de sepelio, individual o colectivo, contratado con El Surco Cía. de Seguros u otra entidad aseguradora. En caso de trasgresión a lo expuesto precedentemente y en caso de producirse el evento cada asegurador contribuirá proporcionalmente al monto de su contrato.

* Se entiende por Grupo Familiar Primario al Titular, Cónyuge y/o Conviviente e Hijos hasta 25 años. Para asegurar a Padres y Padres Políticos se debe generar una nueva solicitud por cada uno.-

Fecha Lugar

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